Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) — воспалительное заболевание почек неинфекционного происхождения с локализацией патологического процесса в интерстиции (соединительной ткани) и обязательным поражением почечных канальцев. Болезнь не сопровождается деструкцией органов, как при пиелонефрите. Также известно, что воспаление при ТИН не распространяется на почечные лоханки и чашечки.

Точной информации о распространенности заболевания нет. Но имеются сведения, что нередко им болеют женщины и пациенты пожилого возраста.

1
Причины

Факторов, способствующих развитию тубулоинтерстициального нефрита, несколько.

ГруппыПричины
Инфекции
  • Лептоспироз;
  • геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
  • вирусные гепатиты В и С;
  • хантавирусная инфекция;
  • туберкулез
Прием лекарств
  • Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины (цефалотин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), тетрациклины;
  • противотуберкулезные препараты (рифампицин, этамбутол и др.);
  • тиазидные и петлевые диуретики;
  • НПВС (индометацин, ибупрофен, анальгин, парацетамол);
  • сульфаниламиды;
  • противосудорожные и препараты лития;
  • другие медикаменты: ацикловир, амфотерицин В, циметидин, аллопуринол, фениндион, циклофосфамид, циклоспорин;
  • китайские лечебные травы и др.
Токсические вещества
  • Соли тяжелых металлов (свинец, кадмий, хром, ртуть, литий, медь, золото, железо и др.);
  • спирты и их метаболиты (метанол, этанол, этиленгликоль);
  • растворители;
  • рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие);
  • пестициды;
  • гербициды;
  • токсины биологического происхождения (ядовитые грибы, яды насекомых и змей)
Аутоиммунные болезни
  • Системная красная волчанка;
  • синдром Шегрена;
  • васкулиты;
  • саркоидоз;
  • реакция отторжения трансплантата;
  • тиреоидит;
  • эссенциальная криоглобулинемия и др.
Обструкция мочевыводящих путей, сопровождающаяся пузырно-мочеточниковым рефлюксом
  • Мочекаменная болезнь;
  • доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
  • стриктуры;
  • рефлюкс-нефропатия;
  • папиллярный некроз
Метаболические нарушения
  • Подагра;
  • гиперкалиемия;
  • гиперкальциемия
Другие причины
  • Наследственные патологии (поликистоз, дисплазия почек, синдром Альпорта);
  • онкология (миеломная болезнь, болезнь легких цепей иммуноглобулина, гемобластозы, лимфомы);
  • ожоги;
  • нефроангиосклероз;
  • балканская эндемическая нефропатия;
  • воздействие радиации

В некоторых случаях выяснить причину этой болезни не удается (так называемый идиопатический ТИН, неуточненного происхождения).

Также известно, что развитие тубулоинтерстициального нефрита возможно после перенесенной вирусной, бактериальной, паразитарной инфекции. У детей заболевание возникает после вирусной инфекции (ОРВИ, длительная персистенция герпесвирусов).

На сегодняшний день ТИН расценивают как болезнь с генетической предрасположенностью, в развитии которой играет роль воздействие таких неблагоприятных факторов, как внутриутробная гипоксия.

2
Виды заболевания

Классифицируют данную патологию по-разному:

Принцип классификацииРазновидности
По характеру течения
  • Острый;
  • хронический
По механизму развития
  • Первичный (первичное поражение);
  • вторичный (развитие патологии на фоне других заболеваний)
По происхождению
  • Токсико-аллергический (при отравлениях, употреблении лекарственных средств и др.);
  • инфекционный (в том числе поствирусный);
  • аутоиммунный;
  • обструктивный;
  • дисметаболический (нарушение метаболизма);
  • циркуляторный (при нарушении питания почек);
  • прочие ТИН

Классифицируется заболевание и по состоянию почечной функции. Возможны следующие варианты его протекания:

  • сохраненная функция почек;
  • снижение канальцевых функций;
  • снижение канальцевых и клубочковых функций;
  • острая почечная недостаточность (ОПН);
  • хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ТИН разделяется на острую и хроническую формы. У них различаются причины, клинические проявления, диагностический подход и принципы лечения.

В качестве причины острого тубулоинтестициального нефрита нередко выступают инфекции, токсические вещества, определенные лекарства, а также расстройства иммунитета. Начинается заболевание остро, через 2-3 дня (а иногда и через 40 дней) с момента начала действия причинного фактора.

Хронический ТИН формируется обычно при хронических заболеваниях (подагра, наследственные нефропатии, онкология, нефроангиосклероз, радиационной нефрит, хроническая обструкция мочевыводящих путей и др.). Развивается постепенно.

Некоторые доктора также оценивают степень активности патологического процесса при ТИН:

  1. 1. Первая — только изменения в моче (так называемый мочевой синдром);
  2. 2. Вторая — симптомы интоксикации, изменения в моче, нарушения обмена веществ;
  3. 3. Третья — выраженные интоксикация, изменения в моче, внепочечные проявления, почечная недостаточность.

3
Клинические проявления

Признаки этой болезни неспецифичны и зависят от причины и степени нарушения канальцевых функций почек. Каждая из форм ТИН имеет свои особенности.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит проявляется следующими симптомами:

  • жажда, повышение температуры;
  • сыпь (уртикарная или геморрагическая);
  • иногда — боли в поясничной области;
  • артериальное давление (АД) в пределах возрастной нормы;
  • полиурия (суточный объем мочи превышает 2-2,5 литра) и гематурия (кровь в моче);
  • нередко — возникновение ОПН;
  • в общем анализе крови (ОАК) ‒ увеличение СОЭ, эозинофилия (повышение числа эозинофилов) и анемия (особенно при лекарственной этиологии);
  • в общем анализе мочи (ОАМ) ‒ уменьшение плотности мочи.

Хронический ТИН характеризуется следующими признаками:

  • симптомы болезни обычно отсутствуют, но присутствуют проявления основного заболевания, которое послужило причиной возникновения ТИН;
  • отеки обычно отсутствуют;
  • АД нормальное или на ранних стадиях слегка повышено;
  • наблюдаются симптомы канальцевой дисфункции (уменьшение концентрационной функции и/или нарушения эндокринных функций почек, снижение рН крови, повышение в крови концентрации калия);
  • отмечается увеличение концентрации в крови мочевой кислоты (при подагре);
  • в ОАК отмечается анемия, увеличение СОЭ, возможна эозинофилия;
  • в ОАМ наблюдается уменьшение плотности мочи, щелочная реакция, канальцевая протеинурия, цилиндрурия (повышенное количество цилиндров в моче), глюкозурия (наличие глюкозы), эритроцитурия, лейкоцитурия.

Заболевание может осложниться следующими состояниями:

  • ОПН (более характерна для острой формы ТИН);
  • ХПН (характерна для хронической формы ТИН);
  • анемия (вследствие нарушения образования эритропоэтина);
  • разрушение костной ткани (вследствие нарушения почечного метаболизма витамина D);
  • гиперкалиемия с нарушением сердечного ритма;

Крайне редко случается гибель пациента.

4
Диагностика

Кроме осмотра больного, следует провести определенные лабораторные и инструментальные исследования. К первым относятся:

  • определение объема мочи за сутки, вычисление суточного баланса жидкости (соотношение употребленной жидкости и объема мочи);
  • ОАК;
  • биохимический анализ сыворотки крови:
    • определение уровня белка;
    • определение концентрации мочевой кислоты, мочевины и креатинина;
    • определение показателей водно-электролитного баланса.
  • ОАМ с цитологическим исследованием мочевого осадка (т. н. лейкоцитарная формула мочи);
  • анализ мочи по Зимницкому;
  • функциональная проба на концентрирование мочи;
  • оценка потери белка с мочой за сутки;
  • биохимический анализ мочи — при нем определяют выделение за сутки калия, натрия, кальция, фосфатов, мочевой кислоты;
  • анализ кислотно-основного состояния и рН крови;
  • оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и канальцевой реабсорбции (с помощью пробы Реберга).

Отмечается специфическое отставание уменьшения СКФ в сравнении с прогрессированием канальцевых нарушений.

Также прибегают к следующим инструментальным методам обследования:

  • УЗИ почек и мочевыводящих путей;
  • обзорная и экскреторная урография;
  • КТ забрюшинного пространства;
  • цистоскопия (эндоскопическое исследование мочевого пузыря);
  • пункционная биопсия почки с гистологическим исследованием (выполняется по показаниям для уточнения происхождения почечного заболевания).

Может потребоваться проведение специфических диагностических тестов, которые способны указать на наличие особой формы ТИН (определение маркеров вирусных гепатитов и др.).

5
Лечение и прогноз

Болезни почек опасны тем, что в результате их развития может возникнуть ХПН.

Лечение ТИН складывается из следующих основных направлений:

  • прекращение действия причинного фактора на интерстиций почечной ткани, то есть лечение основной болезни (подагры, системной красной волчанки и др.);
  • организация общего и двигательного режимов, которые направлены на снижение функциональной нагрузки на почки;
  • соблюдение диеты, цель которой — уменьшение нагрузки на транспортные системы почечных канальцев (снижение объема выпитой жидкости, поваренной соли, белка и продуктов, содержащих калий). Рацион подбирается индивидуально в зависимости от клинических проявлений, функционального состояния почек и показателей биохимии крови.

Что касается лекарственных препаратов, то при их приеме следует соблюдать клинические рекомендации нефрологов:

  1. 1. Применение лекарств, которые улучшают почечную микроциркуляцию (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол и др.) способно замедлить прогрессирование ХПН. Особенно это важно при хронической форме ТИН.
  2. 2. Лечение ингибиторами АПФ (лизиноприл и др.) или блокаторами рецепторов к ангиотензину-2 (лозартан и др.) рекомендуется при артериальной гипертензии, а также пациентам, которые не жалуются на повышенное давление (в этом случае дозировки снижаются), на фоне хронического ТИН. Эти лекарственные средства оказывают нефропротективное воздействие (то есть, защищают почечную ткань от дальнейшего повреждения).
  3. 3. Терапия глюкокортикостероидами проводится только с целью лечения заболевания, в рамках которого развивается хронический ТИН.

При прогнозе особенно важно учитывать сохранность функции почек (уменьшение СКФ). Нередко при обнаружении хронической формы ТИН пациенты уже имеют ХПН. Более благоприятный прогноз имеет острый тубулоинтерстициальный нефрит.

На сегодняшний день профилактика формирования ТИН не разработана и сложно предугадать, разовьется заболевание или нет.