Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с повреждением преимущественно паренхимы, лоханки и чашечки и дальнейшим развитием вторичного нефросклероза. Является наиболее распространенной патологией почек среди всех возрастных групп. Мужчины молодого и среднего возраста болеют в 6 раз реже женщин. При своевременно начатом лечении можно добиться стойкой ремиссии недуга.

1
Основные понятия

Пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс бактериальной этиологии с повреждением канальцевой системы почек, поражением паренхимы почки (в основном ее межуточной ткани), чашечек и почечной лоханки (пиелит).

К основным возбудителям заболевания относятся грамотрицательные бактерии кишечной группы, энтерококки, стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, вирусы, протеи, микоплазмы, кандиды и многие другие.

Заражение происходит тремя путями:

  • лимфогенным;
  • урогенным (через мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и мочеточники);
  • гематогенным.

У мужчин преобладает последний путь инфицирования вследствие бактериемии (при наличии в организме хронической или острой инфекции — остеомиелита, аппендицита и др.).

Предрасполагающими факторами считаются:

  • аномалии развития почек;
  • сопутствующие хронические заболевания;
  • обменные нарушения (сахарный диабет, подагра);
  • незащищенные половые контакты;
  • обструкция мочевыводящих путей;
  • дисфункция мочевого пузыря;
  • везикоуретеральный рефлюкс.

Последствия пузырно-мочеточникового рефлюкса

Основные причины развития пиелонефрита:

  • метаболические токсины (гиперкальциемия, подагра, оксалатурия и др.);
  • экзогенные токсины (тяжелые металлы, анальгетики, антибактериальные средства);
  • сосудистые нарушения (нефросклероз, острый некроз канальцев);
  • новообразования (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз);
  • иммунные нарушения (амилоидоз, гломерулосклероз, болезнь Шегрена);
  • наследственные заболевания почек (поликистоз);
  • смешанные патологии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция мочевых путей, радиационный нефрит).

2
Классификация

На основании эксцизионной и пункционной биопсии тканей почки определяются 3 основных варианта течения болезни:

  • острое;
  • хроническое;
  • хроническое с редкими и частыми обострениями.

В зависимости от этиологии рассматривают первичную и вторичную формы. По локализации выделяют одно- и двусторонний пиелонефрит. По форме - обструктивный и необструктивный. Причинами обструктивного пиело­нефрита всегда являются уродинамические расстройства (везикоуретеральный рефлюкс) и механические факторы окклюзии верхних мочевых путей (воспалительный детрит, конкременты, стриктуры моче­точника, сдавление его извне, кровяные сгустки и др.), вследствие чего возникают нарушения выведения мочи из почек в мочевой пузырь. Необструктивный вид недуга развивается при отсутствии структурно-функциональных повреждений в почках и мочевыводящих путях.

Как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит вначале обычно протекают в виде серозного процесса, а затем переходят в форму гнойного интерстициального воспаления. Как правило, серозный пиелонефрит при отсутствии своевременного и адекватного лечения переходит в гнойный. В связи с этим принято руководствоваться терминами «острый серозный пиелонефрит» и «острый гнойный пиелонефрит». Последний представлен в форме абсцесса, апостематозного нефрита и карбункула почки.

Хронический пиелонефрит может возникать в результате острого процесса или развиваться как первично-хронический.

При прогрессировании хронического недуга развиваются склероз артериол и дальнейшая атрофия паренхимы почки, что в конечном итоге заканчивается пиелонефритическим сморщиванием и почечной недостаточностью.

3
Клинические проявления

Симптоматика недуга достаточно многообразна. Заболевание характеризуется несколькими клинико-лабораторными синдромами:

Синдромы Проявления
Болевой Характерны боли в области поясницы на стороне поражения: при обструктивных формах они обычно острые, продолжительные, приступообразные (например, при обструкции камнем мочеточника с развитием калькулезного пиелонефрита); при необструктивных пиелонефритах болевые ощущения тупого характера, непостоянные, ноющие, низкой интенсивности или достигают высокой выраженности, иногда принимают приступообразный характер. При поколачивании в области поясницы (симптом Пастернацкого) появляется дискомфорт со стороны пораженной почки
Воспалительный Характерны головная боль, повышенная утомляемость, вялость, снижение работоспособности, повышение температуры тела вплоть до фебрильных цифр (чаще к вечеру), озноб, снижение аппетита, ноющие боли в пояснице
Мочевой Выраженные бактериурия и лейкоцитурия, поллакиурия (учащенное мочеиспускание), полиурия, никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным), микрогематурия, незначительная протеинурия, изостенурия
Синдром хронической почечной недостаточности Сухость кожных покровов, бледность, тошнота и рвота, анорексия, носовые кровотечения, почечная остеодистрофия, ацидоз, специфический запах аммиака изо рта (сладковатый), уремия
Изменения в крови Анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение креатинина, мочевины и остаточного азота

При осмотре определяются одутловатость лица, бледность кожи с желтоватым оттенком, отечность или пастозность век (особенно после ночного сна). Также для пиелонефрита характерно необъяснимое другими причинами повышение артериального давления (больше диастолического, или «почечного»).

В отличие от взрослых, для детей характерно более выраженное проявление интоксикационных нарушений, а также развитие абдоминального синдрома (интенсивные боли в животе на фоне отсутствия или маловыраженных болей в поясничной области). Для лиц пожилого и старческого возраста характерна стертая клиника пиелонефрита, развитие атипичной клинической симптоматики либо протекание болезни с выраженными общими проявлениями на фоне отсутствия местных симптомов.

4
Диагностика

Существует множество разнообразных методов исследования. К ним относятся:

  • общий и биохимический анализы крови и мочи;
  • анализ мочи по Зимницкому и Нечипоренко;
  • урологическое обследование (исследование предстательной железы, проведение цистоскопии);
  • УЗИ почек (увеличение размеров, ограничение подвижности при дыхании, определение эхогенности паренхимы, выявление конкрементов);
  • рентгенография брюшной полости;
  • обзорная и экскреторная урография (увеличение размеров, нечеткость контуров почек, деформации, тени конкрементов);
  • цистография (регистрирует везикулоуретральный рефлюкс);
  • КТ, МРТ почек.

Наиболее достоверным и распространенным анализом считается исследование осадка мочи с установлением бактериурии (больше 100 000 в 1 мл) и с определением чувствительности к антибиотикам.

Типичные показатели при обнаружении бактериурии

5
Лечение

В лечении пиелонефрита у мужчин рассматривают консервативные и оперативные методы. Среди консервативных способов выделяют медикаментозную терапию и катетеризацию мочевого пузыря для улучшения оттока мочи.

Основные медикаментозные методы лечения — антисептические и антибактериальные средства (подбираются с учетом чувствительности микрофлоры), инфузионно-дезинтоксикационная, противовоспалительная, физиотерапия. Также целесообразно назначение антикоагулянтов и дезагрегантов.

Необходимые мероприятия перед началом лечения:

  • установление вида возбудителя, его чувствительности к антибактериальным препаратам;
  • определение степени активности инфекционно-воспалительного процесса;
  • исключение факторов, утяжеляющих течение пиелонефрита (сахарный диабет, обструкция мочевыделительных путей, аномалии развития и др.);
  • уточнение состояния уродинамики (наличие или отсутствие нарушений высвобождения мочи);
  • оценка функционального состояния почек.

Терапия хронического пиелонефрита разделяется на два этапа:

  • лечение обострения;
  • противорецидивная терапия.

Все лекарственные средства подбирает врач в зависимости от индивидуальных показаний и состояния пациента.

5.1
Медикаментозная терапия

Применяемые для лечения пиелонефрита антибактериальные препараты должны характеризоваться минимальной нефротоксичностью, обладать широким спектром действия, выраженными бактерицидными свойствами и выделяться с мочой в высоких концентрациях.

Разновидности антибактериальных средств:

  • антибиотики (фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные аминогликозиды);
  • производные 8-оксихинолина;
  • нитрофураны;
  • сульфаниламиды;
  • хинолоны (производные пипемидиевой и налидиксовой кислоты);
  • уроантисептики растительного происхождения.

В качестве препаратов для эмпирической терапии средствами выбора считаются защищенные пенициллины (сульбактам + ампициллин, клавуланат + амоксициллин). При обнаружении синегнойной палочки, а также при осложненных формах пиелонефрита могут назначаться уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин) или карбоксипенициллины (тикарциллин, карбенициллин).

Помимо препаратов пенициллинового ряда широко распространены цефалоспорины, обладающие умеренной нефротоксичностью и способные к накоплению в паренхиме почек и моче в высоких дозах.

Цефалоспорины 2-го поколения (Цефуроксим и др.) предпочтительны в качестве терапии неосложненных форм пиелонефрита в амбулаторной практике. При осложненных формах болезни рекомендуются цефалоспорины 3-го поколения для энтерального (цефтибутен, цефиксим и др.) и парентерального введения (цефтриаксон, цефотаксим и др.). В отношении грамположительных кокков более эффективными являются цефалоспорины 4-го поколения (цефепим).

К препаратам выбора как для амбулаторного, так и для стационарного лечения пиелонефрита следует относить фторхинолоны 1-го поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), которые обладают низкой токсичностью, активны против большого количества микробных агентов мочеполовых инфекций и хорошо переносятся пациентами.

Названия лекарственных средств 2-го поколения фторхинолонов: Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Спарфлоксацин, Ломефлоксацин. Осложненные и особо тяжелые формы пиелонефрита рекомендуется лечить медикаментами резерва — карбапенемами (Меропенем, Имипенем).

Помимо антибиотиков пользуются и другими противомикробными лекарствами, которые иногда назначают в комбинациях с ними, используют в качестве длительной терапии с целью профилактики обострений хронического пиелонефрита после отмены антибиотиков. К ним относятся:

  • комбинированные противомикробные средства (Ко-Тримоксазол);
  • 8-оксихинолины (Нитроксолин);
  • нитрофураны (Фуразидин, Нитрофурантоин);
  • налидиксовая и пипемидиевая кислота.

5.2
Принципы терапии

После корригирования всех возможных причин нарушения выведения мочи начинают лечение пиелонефрита.

Вначале терапия проводится до получения результатов бактериологического исследования культуры и представлена противомикробными средствами широкого спектра действия. Затем после посева мочи и проведения чувствительности к антибиотикам она приобретает вид эмпирической и корректируется противомикробными препаратами узкого действия. Во время лечения необходимо пить не менее 1,5 л воды в сутки.

Выделяют средства первого ранга, или препараты выбора, которые определяются как оптимальные, и медикаменты второго ряда, или альтернативные.

Эмпирическая антибиотикотерапия при амбулаторном лечении пациентов с легкой и средней степенью обострения хронического пиелонефрита:

Список препаратов выбора

Список альтернативных средств

  • Амоксиклав (амоксициллин/клавуланат) внутрь 250/125 мг 3 р./сут. длительностью 10–21 дней.
  • Ципрофлоксацин 250 мг 2 р./сут.
  • Левофлоксацин 250 мг 1 р./сут.
  • Офлоксацин 200 мг внутрь 2 р./сут.
  • Ломефлоксацин 400 мг 1 р./сут.
  • Пефлоксацин 400 мг 2 р. /сут.
  • Норфлоксацин 400 мг внутрь 2 р./сут.
  • Цефуроксим 250 мг 2 р./сут.
  • Цефиксим 400 мг 1 р. /сут. 10-21 день

Амикацин 500 мг в/м 2 р./сут. длительностью 10–21 день

При тяжелой и осложненной формах пиелонефрита рекомендуется незамедлительная госпитализация. Стационарное лечение таких больных описано в таблице:

Основные препараты

Препараты резерва

  • Амоксициллин/клавуланат - сначала в/в уколы 1,0 г / 0,2 г 3 р./сут. – 5 дней, затем в таблетках по 500 мг / 125 мг 3 р./сут. продолжительностью 9 дней.
  • Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р./сут., затем внутрь 250 мг 2 р./сут.
  • Офлоксацин в/в 200 мг 2 р./сут., затем внутрь 200 мг 2 р. /сут.
  • Левофлоксацин в/в по 500 мг 1 р./сут., затем внутрь 500 мг 1 р./сут.
  • Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р./сут., внутрь 400 мг 2 р. /сут. длительностью 9 дней.
  • Цефотаксим в/в или в/м 1–2 г 2-3 р./сут.
  • Цефтриаксон в/в или в/м 1–2 г 1 р./сут.
  • Цефтазидим в/в или в/м 1–2 г 2–3 р. /сут. длительностью 14 дней
  • Имипенем/циластатин в/м 500 мг 2 р. /сут. длительностью 14 дней.
  • Тикарциллин/клавуланат в/в 3,0 г / 0,2 г 3–4 р. /сут.
  • Гентамицин в/в или в/м 80 мг 3 р./сут. на протяжении 14 дней

Продолжительность терапии антибактериальными средствами в период обострения хронического пиелонефрита равняется 10–21 суткам. Через 30 дней после окончания лечения проводится контрольное обследование мочи. При сохранении возбудителя рекомендуется проведение повторного курса с учетом антибактериальной чувствительности.

При пиелонефрите единственной почки терапия выполняется по общепринятой методике, но при этом существует необходимость контроля нефротоксичности лекарственных препаратов (следует исключать применение карбапенемов, аминогликозидов и цефалоспоринов первого поколения).

5.3
Критерии эффективности

Выделяют 3 основных группы показателей эффективности антибиотикотерапии:

Название Описание
Ранние (через 48-72 ч)

Клинические симптомы положительной динамики:

  • снижение выраженности интоксикационных проявлений;
  • уменьшение температуры тела;
  • улучшение общего самочувствия;
  • стерильность мочи на 2-е – 3-и сутки проводимого лечения;
  • нормализация состояния функций почек
Поздние (через 14-30 суток)

Клиника стойкой положительной динамики:

  • отсутствие в течение 2 недель после окончания антибиотикотерапии ознобов;
  • получение отрицательных результатов бактериологического исследования мочи на 3-й – 7-й день после окончания антибиотикотерапии;
  • отсутствие рецидивов повышения температуры тела
Окончательные (спустя 1-3 месяца) Отсутствие в течение первых 12 недель после проведения терапии антибактериальными препаратами повторных обострений пиелонефрита

5.4
Контроль артериального давления

Трудности снижения АД до целевых значений — характерная особенность артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. При выборе гипотензивной терапии следует отдавать предпочтение препаратам с максимальной нефропротективной активностью.

Первыми в списке таких средств идут ингибиторы АПФ, нефропротективный эффект которых обладает определенной дозозависимостью:

  • Фозиноприл 10–40 мг внутрь однократно;
  • Эналаприл 5–40 мг 2 раза в день;
  • Квинаприл 5–80 мг однократно;
  • Лизиноприл 5–40 мг внутрь однократно;
  • Каптоприл 12,5–150 мг 3 раза в день и др.

Наряду с ингибиторами АПФ существуют альтернативные средства терапии — блокаторы рецепторов ангиотензина II:

  • Вальсакор (валсартан) — 40–160 мг;
  • Лозартан - 50–100 мг;
  • Телмисартан - 20–80 мг;
  • Ирбесартан - 150–300 мг и др.

5.5
Контроль ХПН

Целью выявления и предупреждения хронической болезни почек является профилактика необратимых нарушений почечной функции и снижение частоты осложнений, прежде всего сердечно-сосудистых.

При снижении функции почек рассматриваются расстройства гомеостаза в виде нарушений электролитного баланса, кислотно-основного состояния, водно-солевого обмена, эндокринной и иммунной функций, задержки азотистых шлаков, геморрагических осложнений. В конечном итоге это может привести к развитию терминальной почечной недостаточности (ПН), которая чревата тяжелейшими последствиями и требует немедленного перевода пациента на гемодиализ или операции по трансплантации органа.

Профилактика прогрессирования ПН направлена на коррекцию факторов риска, проведение терапии основного заболевания и развившихся осложнений (артериальной гипертензии, обменных процессов, геморрагических нарушений и т. д.). Важное значение играет нефропротективное лечение.

При осложнении пиелонефрита ХПН имеются противопоказания, поэтому подход к медикаментозной терапии должен осуществляться с высокой осторожностью.

Лечение недуга на фоне ХПН описано в таблице:

Препараты выбора Применяются с осторожностью Противопоказаны к применению
  • Аминогликозиды;
  • пенициллин в обычных дозах;
  • ампициллин;
  • цефалоспорин;
  • налидиксовая кислота;
  • сульфаниламиды
  • Пенициллин в высоких дозах;
  • тетрациклин;
  • нитрофураны
  • Стрептомицин;
  • полимиксины;
  • циклосерин

6
Профилактические мероприятия

Профилактику рекомендуется проводить при частых обострениях пиелонефрита (не менее 2 раз в течение 6 месяцев).

После купирования симптоматики обострения хронического пиелонефрита проводятся длительные профилактические мероприятия. Рекомендуется продолжительное, длительностью не меньше полугода, употребление низких доз ципрофлоксацина, офлоксацина или нитрофурантоина, особенно пациентам, склонным к частому рецидивированию болезни.

В перерывах между курсовыми приемами антибиотиков показано назначение:

  • отваров трав (листья брусники, земляники лесной, толокнянки, березы; ягоды клюквы, брусники и др.);
  • комбинированных растительных лекарственных средств (Канефрон и др.).

Высокоэффективен фитопрепарат Уролесан, обладающий противовоспалительным, антисептическим, диуретическим, спазмолитическим и желчегонным действиями.

Питание при хроническом пиелонефрите не отличается от обычного рациона, ограничение жидкости и соли необходимо лишь при осложнениях, таких как отеки, артериальная гипертензия, почечная недостаточность и др. Рекомендуется достаточный питьевой режим — ежедневно 1,5–2 литра. Больным хроническим пиелонефритом вне обострения, без выраженного повышения АД (до 179/109 мм рт. ст.) и с адекватной функцией почек может прописываться санаторно-курортное лечение в городах Минеральные Воды, Железноводск, Трускавец, Карловы Вары, Кисловодск.