Пиелонефрит — это инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани с последующим распространением процесса на кровеносные сосуды и клубочки. Встречается болезнь в любом возрасте, хотя чаще болеют дети и женщины молодого и среднего возраста. По частоте составляет 10-15% всех заболеваний почек. Пиелонефрит бывает острым и хроническим и входит в группу тубулоинтерстициальных болезней почек.

1
Причины и классификация

Острый пиелонефрит (ОП) является инфекционным заболеванием, следовательно в почку должна как-то попасть инфекция. Выделяют несколько путей проникновения возбудителей этой болезни. Ими являются следующие:

  • гематогенный путь (в почку проникают микроорганизмы из отдаленного очага инфекции — сепсис, пневмония и др.);
  • уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам — циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника — пузырно-мочеточниковый рефлюкс у пациентов с мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей — опухоли, стриктуры, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и др.).

Острый пиелонефрит - очаговое заболевание, при котором участки поражения в почке чередуются с относительно сохранными.

ОП может быть следующих видов:

  • первичный — возникает в случаях, когда отсутствует фоновое заболевание почек и мочевыводящих путей;
  • вторичный — он возникает на фоне урологического или других заболеваний, которые приводят к нарушению оттока мочи или к расстройству крово- и лимфообращения в почке.

Также воспаление почек способно протекать как с одной стороны (правосторонний или левосторонний), так и с двух.

Это заболевание чаще является односторонним и вторичным (около 83%).

2
Клиническая картина

ОП проявляется общими и местными симптомами. Они представлены в таблице ниже:

Общие симптомы Местные симптомы
  • Боли в мышцах и/или суставах.
  • Общее недомогание, озноб, высокая лихорадка.
  • Головная боль.
  • Повышенная потливость.
  • Тошнота, рвота
  • Постоянная или приступообразная боль в поясничной области с одной (при одностороннем ОП) или с обеих сторон (при двустороннем).
  • Положительный симптом Пастернацкого (поколачивания).
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки.
  • Дизурические расстройства, полиурия, никтурия

Для первичного пиелонефрита с гематогенным путем инфицирования характерно преобладание общих симптомов. А для вторичного ОП с урогенным путем проникновения инфекции характерно преобладание местных симптомов.

Следует помнить, что выраженность симптомов может быть различной. Это существенно затрудняет диагностику заболевания. Порой острый пиелонефрит может быть первым обострением скрыто протекающей хронической формы воспаления почек.

Острый пиелонефрит может осложниться развитием следующих состояний:

  • гепаторенальный синдром;
  • паранефрит;
  • поддиафрагмальный абсцесс;
  • сосочковый некроз (некротический папиллит) с острой почечной недостаточностью (ОПН);
  • перитонит;
  • артериальная гипертензия.

В клиническом течении ОП различают 2 стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки) формируются у 25-30% пациентов, протекают значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и септического шока. Эти стадии можно попытаться отличить по симптоматике, которая представлена в таблице ниже:

Признаки

Серозный пиелонефрит

Гнойный пиелонефрит

Температура

Гипертермия

Гипертермия с потрясающими ознобами

Данные пальпации

Болезненность в области почки

  • Напряжение мышц передней брюшной стенки при бимануальной пальпации.
  • Пальпируемая почка увеличена, болезненная

Анализ крови

Лейкоцитоз

  • Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
  • Анемия.
  • Гипопротеинемия

Анализ мочи

Лейкоцитурия

Лейкоцитурия, бактериурия

Экскреторная урография

  • Контуры поясничных мышц четкие.
  • Подвижность почки сохранена
  • Отсутствие контура поясничной мышцы на стороне поражения.
  • Подвижность почки ограничена или отсутствует

УЗИ почек

  • Паренхима не утолщена, однородна.
  • Подвижность почки сохранена

Апостематозный - почка увеличена в размерах, контур ровный, паренхима равномерно утолщена, ореол разряжения вокруг почки, ограничение или отсутствие подвижности.

Снижение кровообращения коркового слоя почки, его неравномерность.

Карбункул – деформация контура почки, очаговое утолщение паренхимы, неоднородность ее. Снижение кровообращения или бессосудистая зона с усилением кровотока вокруг. Отсутствие подвижности почки. Абсцесс – деформация наружного контура почки. Очаг деструкции округлой формы с низкой эхогенностью, окруженный зоной повышенной эхогенности с нечеткими контурами

Исходами ОП являются:

  • выздоровление (60% случаев);
  • развитие ОПН;
  • переход в хроническую форму (хронический пиелонефрит) с дальнейшим чередованием фаз обострения и ремиссии.

3
Диагностика

Диагностика острого пиелонефрита основывается на данных анамнеза и клинической картины, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

При опросе пациента выясняют:

  • есть ли гнойные очаги в организме (гайморит, фурункул, пульпит, остеомиелит, мастит и др.) или были перенесены инфекционные заболевания (грипп, пневмония, ангина, энтероколит, холецистит и др.) - это указывает на первичный ОП;
  • отмечались ли ранее приступы почечной колики и отхождение камней, травмы, расстройства мочеиспускания, ранее перенесенные уретрит или простатит - это указывает на вторичный ОП.

Диагностическими критериями ОП являются следующие:

  • боль в поясничной области, часто односторонняя, дизурия, лихорадка, озноб, головная боль, избыточная потливость, тошнота, рвота, артралгии, миалгии и др.;
  • характерный мочевой синдром (при общем анализе мочи): лейкоцитурия, истинная бактериурия, возможно микрогематурия, протеинурия (менее 1 г/л).
  • выявление возбудителя при бактериологическом исследовании мочи;
  • проба Зимницкого: нормальная, редко повышенная относительная плотность мочи (более 1018), преобладание ночного диуреза;
  • общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;
  • УЗИ почек: увеличение размеров, контуры почки ровные, снижение эхогенности.

Другие инструментальные методы обследования (рентгенологические, визуализирующие типа КТ и МРТ, радиоизотопные и др.) используются в диагностически трудных случаях при отсутствии противопоказаний.

4
Лечение

Пациенты с первичным острым пиелонефритом подлежат госпитализации в нефрологическое или терапевтическое отделения, а с вторичным – в урологическое отделение. Сроки постельного режима в стационаре зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Самостоятельно лечить это заболевание в домашних условиях крайне не рекомендуется, потому что высок риск перепутать заболевание и трансформации острой формы пиелонефрита в хроническую.

Назначается диета, которая должна быть разнообразной, с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов. А также обеспечивающая необходимое количество калорий (в среднем до 2500 ккал). Из пищевого рациона исключаются острые блюда, вкусовые приправы (перец, чеснок, лук, хрен и др.), наваристые бульоны, алкогольные напитки.

Пища должна быть легкоусвояемой. Поваренная соль не противопоказана. Прием жидкости при отсутствии противопоказаний до 2,5 л/сутки в виде соков, компотов, отваров шиповника, клюквенного морса, минеральной воды («Боржоми», «Березовская» и др.), дробно в течение суток с 3-4-часовым интервалом.

Выбор метода медицинской помощи при ОП зависит от формы заболевания. Так, при первичном пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное (антибактериальная терапия), в то время как при вторичной форме пиелонефрита необходима комбинация консервативного и оперативного лечения. Последнее связано с тем, что только своевременное восстановление нормальной уродинамики и создание адекватного оттока мочи из почки приводит к быстрому купированию острого воспалительного процесса.

4.1
АБ-терапия

Основой консервативного лечения ОП является своевременная и адекватная антибактериальная терапия. Существует взаимосвязь между видом возбудителя, путем проникновения инфекции и формой острого пиелонефрита, что позволяет подбирать рациональную эмпирическую терапию с учетом вероятного возбудителя. Рекомендации по антибактериальной терапии при ОП представлены в таблице ниже:

Диагноз

Наиболее частый возбудитель

Эмпирическая антибактериальная терапия

Продолжительность терапии

ОП, неосложненный

E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus

Фторхинолоны, аминопеницилины + ингибиторы бета-лактамаз (амоксициллин/клавулановая кислота), цефалоспорины 2-3-го поколения (Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефотаксим), аминогликозиды

10-14 дней

ОП, осложненный

Enterobacter, Proteus, Candida

Фторхинолоны, аминопеницилины + ингибиторы бета-лактамаз (Тикарциллин/Клавуланат), цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (Цефтриаксон) и 4-го поколения (Цефипим, Цефпиром), карбопенемы (Имипенеп, Меропенем) + аминогликозид, Флуконазол

+3-5 дней после элиминации возбудителя

В лечении серозного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести антибактериальные препараты назначаются в виде таблеток, а при тяжелой степени тяжести и в стадии гнойного воспаления адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков.

Оценивать эффективность проводимой терапии при ОП необходимо через 48-72 часа и корректировать после получения результатов бактериологического исследования. Прекращать прием антибиотиков следует только при нормализации клинической картины, анализов крови и мочи.

У пациентов, которые оперированы по поводу гнойного ОП, терапия антибиотиками продолжается до момента закрытия нефростомического свища.

В дальнейшем в условиях поликлиники проводится назначение антибиотиков с учетом результатов антибиотикограммы. Критерии эффективности терапии антибиотиками представлены в таблице ниже.

Разновидность Критерии
Ранние (48-72 часов)

Определяется положительной клинической динамикой:

  • снижение лихорадки;
  • уменьшение проявлений интоксикации;
  • улучшение общего самочувствия;
  • нормализации функционального состояния почек;
  • стерильность мочи через 3-4 дня лечения
Поздние (14-30 дней)

Определяется стойкой положительной динамикой:

  • отсутствие повторных эпизодов лихорадки;
  • отсутствие ознобов в течение 2 недель после завершения терапии антибиотиками;
  • отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3-7-й день после завершения терапии антибиотиками
Окончательные (1-3 месяцев)
  • Отсутствие повторных инфекций мочевыводящих путей.
  • Отсутствие клинических проявлений в течение 12 недель после завершения терапии антибиотиками

Профилактика ОП заключается в ликвидации очагов стрептококковой инфекции и мочекаменной болезни, лечении инфекций мочевого пузыря и мочевыводящих путей, своевременном выявлении почечной патологии у беременных.